n*******c
发帖数: 501 | 1 寂静的夜晚，呼机再次响起，一查，CCU！糟糕！
值夜班最怕心内科的呼，CCU的呼尤其可怕，心内科急症判断诊治，需要稳、准、狠，
快，所以特别紧张。
赶到CCU，病人非常焦虑不安，全身出汗，监护器显示Wide complex tachycardia频率
160，血压还好，维持在140/80。
这个病人是中年男性，由于反复concious VT从乡下医院转诊而来，既往病史扩张型心
肌病EF只有30%，植入AICD，曾因WPW做过射频消融术。自入院后一直反复的VT发作，病
人原本就常规吃着Bisoprolol已是最大剂量，现在又吊着Dobutamine和Amiodarone，也
看不到什么效果，每10分钟就出现一次VT，持续时间5min-30min不等，今天夜里已经激
发了两次AICD shock了，病人痛苦不堪。
怎么办，怎么办？俺不禁要向遥远的南山老大求救… |
u***e
发帖数: 611 | 2 Try lidocaine, stop dobutamine |
g*****d
发帖数: 991 | 3 Agree with usmle. Stop dobutamine. give Lido and amio. |
g*****d
发帖数: 991 | 4 另外，心率160, 可以使用AICD overpace。可能需要心脏科帮忙。 |
A*******s
发帖数: 9638 | |
D*********t
发帖数: 140 | 6 My humble guess:
Stop dobutamine which might be the culprit for triggering VT. Try lidocaine.
If lido doesn't work, try propafenol. |
n*******c
发帖数: 501 | 7 多谢诸位回帖。（咳咳，声明一下，本帖纯属虚构，与现实生活可能有雷同，不过不许
对号入座）
话说这dobutamine是白天心内科大佬加上的，当时患者已处在反复VT状态中，俺也不了
解其上药的原因。而lidocaine(俺们这里叫lignocaine)之前在乡下医院用过，患者出
现过敏反应，所以这次入院一直没敢用。
木有办法啊，就像南山老大说的，看看ATP（antitachycardia pacing)行不行了，结果
一看白天AICD tech的报告，差点没背过气去，反复多发多形性VT，variable cycle
lengths,multiple VT despite ATP...唉呀，这不是把唯一的路堵住了嘛...
肿么办？ |
D*********t
发帖数: 140 | 8 How about a trial of MgSO4? |
g*****d
发帖数: 991 | 9 VT Storm的治疗，首先是找病因，一般都有诱因，诸如，CAD，电解质紊乱。上
Dobutamine是乱上加乱。
药物上，Amio加BB。也用Amio加Lido。
有AICD，需Reprogram。特别是这个病例。心率160，病人是稳定的，不需要Shock。增
加ATP的长度和次数都很有效。
如果反复的AICD Firing，需要Deep Sedation上呼吸机保护病人。
最后，EPS Ablation。 |
A*******s
发帖数: 9638 | 10 没想到新板斧还是挖坑高手， 还非常的专业。
【在 n*******c 的大作中提到】
: 多谢诸位回帖。（咳咳，声明一下，本帖纯属虚构，与现实生活可能有雷同，不过不许
: 对号入座）
: 话说这dobutamine是白天心内科大佬加上的，当时患者已处在反复VT状态中，俺也不了
: 解其上药的原因。而lidocaine(俺们这里叫lignocaine)之前在乡下医院用过，患者出
: 现过敏反应，所以这次入院一直没敢用。
: 木有办法啊，就像南山老大说的，看看ATP（antitachycardia pacing)行不行了，结果
: 一看白天AICD tech的报告，差点没背过气去，反复多发多形性VT，variable cycle
: lengths,multiple VT despite ATP...唉呀，这不是把唯一的路堵住了嘛...
: 肿么办？
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n*******c
发帖数: 501 | 11 还说呢，俺们吭哧吭哧，挥汗如雨，挖个坑才几百的点击，A大随手一点就是7、8千的
量，哪能比啊... |
m********4
发帖数: 607 | 12 Wide complex tachycardia频率: 160，血压还好，维持在140/80。WPW做过射频消融术。
术后做过心内电生理复查吗？
【在 n*******c 的大作中提到】
: 寂静的夜晚，呼机再次响起，一查，CCU！糟糕！
: 值夜班最怕心内科的呼，CCU的呼尤其可怕，心内科急症判断诊治，需要稳、准、狠，
: 快，所以特别紧张。
: 赶到CCU，病人非常焦虑不安，全身出汗，监护器显示Wide complex tachycardia频率
: 160，血压还好，维持在140/80。
: 这个病人是中年男性，由于反复concious VT从乡下医院转诊而来，既往病史扩张型心
: 肌病EF只有30%，植入AICD，曾因WPW做过射频消融术。自入院后一直反复的VT发作，病
: 人原本就常规吃着Bisoprolol已是最大剂量，现在又吊着Dobutamine和Amiodarone，也
: 看不到什么效果，每10分钟就出现一次VT，持续时间5min-30min不等，今天夜里已经激
: 发了两次AICD shock了，病人痛苦不堪。
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n*******c
发帖数: 501 | 13 病人不记得了。
展开说说这个信息有什么帮助？
术。
【在 m********4 的大作中提到】
: Wide complex tachycardia频率: 160，血压还好，维持在140/80。WPW做过射频消融术。
: 术后做过心内电生理复查吗？
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n*******c
发帖数: 501 | 14 续...
一整晚夜班被这个VT storm搅得不可开交，今天接班时知道患者白天已经做了EPS，心
里大慰，可是正当我以为会度过平静的一晚时，又code了。
好家伙，EPS后就维持了几个小时，现在的VT，频率差不多200，反复的ATP，没有效果,
，血压开始往下掉了，没办法，AICD fire了，之后还出现过室颤，再次fire AICD，唉
，病人连续的被shock了好几次，每一次伴随一阵狂呼，痛苦异常，但是已经尽量的给
了很多镇静剂...
Amiodarone和Lignocaine都再次加上，可是形势不等人，下一步看来真的得deep
sedation上呼吸机了，不过就算那样如果VT还是发生，也不是长久之计啊... |
g*****d
发帖数: 991 | 15 前面编的很好，往后面就有点随意了。
如果EPS还纠正不了的话，心脏科会诊就会说，只有上帝才能帮助他了。
果,
【在 n*******c 的大作中提到】
: 续...
: 一整晚夜班被这个VT storm搅得不可开交，今天接班时知道患者白天已经做了EPS，心
: 里大慰，可是正当我以为会度过平静的一晚时，又code了。
: 好家伙，EPS后就维持了几个小时，现在的VT，频率差不多200，反复的ATP，没有效果,
: ，血压开始往下掉了，没办法，AICD fire了，之后还出现过室颤，再次fire AICD，唉
: ，病人连续的被shock了好几次，每一次伴随一阵狂呼，痛苦异常，但是已经尽量的给
: 了很多镇静剂...
: Amiodarone和Lignocaine都再次加上，可是形势不等人，下一步看来真的得deep
: sedation上呼吸机了，不过就算那样如果VT还是发生，也不是长久之计啊...
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A*******s
发帖数: 9638 | 16 记得在中国时，我是第二年住院医，当时收了一个WPW并发房颤的， 先用了以前对
他有效的抗心律失常的药，无效，后来又试了好几个其他的药，包括Isorptin，
lidocaine和Amiodarone，结果心率越来越快，回头看有几个用药是错误的。 大家一筹莫
展，就放在CCU，好在他hemodynamically stable， 我晚上单独值班，自做主张给他上
安定，结果他睡着了，心律也回复窦性了。
现在这个年代就没有这么复杂了。 |
n*******c
发帖数: 501 | 17 真是编的话，就会中规中矩，反而不会随意。
可是现实往往比小说书本更具有戏剧性，看看薄熙来的审判就知道了，lol
【在 g*****d 的大作中提到】
: 前面编的很好，往后面就有点随意了。
: 如果EPS还纠正不了的话，心脏科会诊就会说，只有上帝才能帮助他了。
:
: 果,
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g*****d
发帖数: 991 | 18 是啊，人生如戏剧。
医生也有他的Limitation。如果做了全部应该做的，还是没有效果，那么医生也是无能
为力了。但是，我看过的情况大多是还没有做到全面。
【在 n*******c 的大作中提到】
: 真是编的话，就会中规中矩，反而不会随意。
: 可是现实往往比小说书本更具有戏剧性，看看薄熙来的审判就知道了，lol
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u***e
发帖数: 611 | 19 If he is young, should list for heart transplant. |
n*******c
发帖数: 501 | 20 心脏移植的确是last resort，不过远水解不了近渴，俺们夜班的任务就是把病人平安
交下去，像这样不停的VT storm不敢想象漫漫长夜怎么熬...
无法，恶向胆边生，俺决定给病人的主诊医生心内科大佬打电话，不是没有办法谁也不
想把别人从梦中惊醒，不过该大佬出了名的仁义为怀，所以我也不妨一试（咳咳，这个
深更半夜打电话给不是oncall的心内科主治医生需要经过多年训练，读者切莫随意效仿
，否则危险后果自负，lol）
电话里都可以听得出睡眼惺忪的声音， 我心中的歉意在膨胀，小心翼翼的把情况介绍
了一遍，大佬沉默了半响，终于斩钉截铁的指示了，上flecainide!
我没有听错吧？真的是臭名昭著的Flecainide?在那著名的CAST trial中不是早就证明
这药虽然能控制室性心律失常，但反而引起突然死亡，提高总体致死率吗？虽说这个研
究是在冠心病心梗患者中进行的，眼前这个病人不是冠心病，可是严重心肌病EF低是完
全一样的啊…
大概是我的回答非常的勉强迟疑，大佬又指示了，上flecainide,1mg/kg！！
结果就如大家已经猜到的，Flecainide神奇的止住了疯狂的VT storm，给我换回了半宿
的宁静，至于之后发展，就等我follow up后再来汇报。
（以上所述情节虽为虚拟，但病情转变及用药皆为真实所历，否则也无讨论意义，我班
门弄斧了，各位心内高手轻拍） |
c*******4
发帖数: 52 | 21 哈哈，病情发展描述够戏剧性，期待follow up结果。 |
